Acceso socio
¿En qué medida está generalizada la pérdida vestibular por edad?
Al igual que el resto del cuerpo, el órgano del equilibrio del oído interno, también llamado sistema vestibular, se deteriora naturalmente con la edad.
Si bien ello puede parecer lógico, debemos admitir que comenzamos apenas a delimitar el alcance de las consecuencias de este proceso. La Dra. Yuri Agrawal examinó la cuestión durante la conferencia Academic Research Conference que se desarrolló en el marco del evento Audiology NOW! 2015 en San Antonio. “Contrariamente a lo que pensábamos hasta hace poco, el problema afecta solo a una escasa porción de una población dada, pero quizá a un elevado porcentaje de los ancianos en un grado más o menos grave. Ello tiene una importancia capital, ya que la pérdida vestibular tiene repercusiones a la vez profundas y directas sobre la salud de las personas afectadas con, entre otras cosas, accidentes de caída. Esta pérdida causa también efectos indirectos, como una pérdida de confianza en sí mismo y trastornos de ansiedad, que conducen a su vez a la pérdida de movilidad y la invalidez. Cada vez más, tomamos conciencia de la gravedad de la pérdida vestibular para la salud de las personas afectadas”.
“En general, la pérdida de las funciones vestibulares se estudia junto con patologías muy particulares, que solo afectan a una pequeña parte de la población”, explica la Dra. Yuri Agrawal, Profesora Agregada en el Departamento de Otorrinolaringología de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, citando como ejemplo la enfermedad de Ménière, el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB, por sus siglas en inglés) y la neuritis vestibular. Agrawal continúa: “Pero cada vez hay más elementos que tienden a poner de manifiesto que la pérdida vestibular afecta a una amplia población, muy especialmente a los ancianos, y que es causada por un deterioro más general de los sistemas vestibulares periférico y central». Este deterioro estructural podría ser la causa fenómenos de hiporreflexia vestibular y aturdimientos.
“Esta decadencia progresiva se explica por la muerte de las células ciliadas y la decadencia de los nervios aferentes que las irrigan”, explica Agrawal. «Sabemos todos que la vista y la audición se deterioran con la edad. Parece que debería ocurrir lo mismo con el sistema vestibular. “Ahora pensamos que, en vez de estar solo relacionado con patologías bien definidas, este problema genera problemas de salud mucho más extendidos”, concluye Agrawal.
Graves consecuencias
Más allá del predominio de este problema, la gravedad de sus consecuencias saca a la luz la importancia de tomarlo seriamente. Agrawal: “la pérdida vestibular genera un mayor riesgo de caídas, lo que, a su vez, implica una pérdida de confianza en sí y una reducción de la movilidad”. Las estadísticas muestran la gravedad de estas consecuencias. Cada año, entre un veinte y un cuarenta por ciento de las personas mayores de 65 años que viven en su domicilio sufren caídas. Estudios realizados por Hoffman y Sklare en 2006 demostraron que los ancianos que sufren de un problema crónico de vértigo y aturdimientos tienen de dos a tres veces más de oportunidades de caerse con relación a sus pares que no sufren dichos problemas. Además, un porcentaje importante de los ancianos que se fracturan la cadera a consecuencia de tales caídas mueren al cabo del año.
Agrawal precisa que otros elementos destacan la gravedad de las consecuencias de la pérdida vestibular: “la velocidad de marcha de los ancianos es una herramienta de evaluación gériatrica muy importante, ya que permite predecir tanto la morbilidad como la mortalidad. Parece existir un vínculo entre disfunción vestibular y velocidad de marcha reducida. Además, hay estudios que han demostrado de manera concluyente el vínculo entre los desórdenes vestibulares y los trastornos de la ansiedad”.
¿Cuántos estos alarmantes problemas pueden achacarse a la pérdida vestibular? Agrawal: “Es difícil aislar la influencia de la pérdida vestibular entre las múltiples causas posibles de un andar más lento y de las caídas. Estudios de población a gran escala podrían resultar útiles en este contexto: cuando se evalúa a una población suficientemente amplia, se puede medir distintos factores y concentrarse en los casos donde todos los factores, a excepción de la velocidad de marcha y la pérdida vestibular, permanecen constantes. Además, cuando se combina este gran volumen de datos con experiencias en laboratorio con personas con buena salud, se puede evaluar el papel de la pérdida vestibular en estos problemas de salud”.
Fuerte predominio
Ya tenemos algunos conocimientos en este ámbito, pero queda un largo camino por recorrer. Mientras que el predominio de este problema comienza justo a poder medirse, hasta la fecha hay pocos datos estadísticos. Agrawal: “Un estudio alemán realizado por Hannelore Neuhauser, profesor en neurología del Hospital Universitario de la Caridad de Berlín, a partir de conversaciones telefónicas con varios millares de adultos participantes, reveló un predominio global del vértigo vestibular que iba de 7 al 9%. Este predominio aumenta con la edad para alcanzar un 15% en los individuos de más de 85 años. Se trata de una estimación de prevalencia basada en los datos de cuestionarios validados».
Agrawal llevó a cabo una investigación sobre las funciones vestibulares en el marco de la investigación nacional sobre el examen de la salud y la nutrición (NHANES) con una prueba menos específica pero igualmente objetiva sobre la pérdida de la función vestibular. “Los resultados obtenidos fueron mucho más elevados que en el estudio alemán sobre el vértigo, con hasta un 35% de adultos afectados por pérdida vestibular. Dicha cifra alcanza hasta un 85% a los mayores de 85 años”. El grupo de investigación de Agrawal recoge también datos sobre el sistema vestibular en el marco de un extenso estudio longitudinal sobre el envejecimiento realizado en Baltimore.
Hacia la normalización
El importante desfase en las estimaciones de prevalencia implica varias conclusiones. En primer lugar, esto nos indica que el sistema vestibular es multidimensional y que las constataciones pueden variar en función del aspecto del sistema explorado por un estudio concreto. “Sin embargo, ahora sabemos con certeza que se medirán algunos elementos de la decadencia vinculados a la edad cualquiera que sea el marco específico del estudio”, comenta Agrawal. El segundo punto se refiere a la falta actual de normas: “Ningún estudio utiliza las mismas pruebas, lo cual hace difícil comparar e incorporar los datos obtenidos. No es posible agrupar simplemente datos resultantes de pruebas diferentes, ya que no miden realidades conmensurables. Ha llegado el momento de cambiar y normalizar las pruebas del sistema vestibular. Dicha tarea ya ha comenzado”.
Agrawal (en la foto superior) promueve la necesidad de procedimientos normalizados por medio de la Bárány Society, la sociedad internacional de neuro-otología, de la que es miembro. “Hoy se observa una conciencia creciente de que esta normalización es necesaria para futuros programas de investigación. ¿Qué herramientas diagnósticas utilizar sabiendo que el sistema vestibular está estrechamente vinculado a distintos órganos y sistemas? ¿Cómo medir el estado del sistema vestibular aislado de estos otros sistemas? Una mayor colaboración en las pruebas diagnósticas y la metodología estadística nos permitirá avanzar en nuestra comprensión del problema”.
Además de una colaboración entre neuro-otólogos del mundo entero, la cooperación local entre distintos especialistas, cada uno ofreciendo una única perspectiva, podría resultar muy beneficiosa. “Se trata de un sistema multifactorial que requiere de un enfoque integrado. Aquí, en Johns Hopkins, ya establecimos una colaboración multidisciplinar entre distintos especialistas, con neurólogos, gerontólogos, psicoterapeutas, ORL, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Grabamos a los pacientes en video y nuestro equipo multidisciplinar evalúa los resultados. Este tipo de enfoque es muy beneficioso para los pacientes”.
Intervención y prevención
En el momento en que la prevalencia general de la pérdida vestibular solo comienza a comprenderse, y cuando hace muy poco que se la ha caracterizado, las opciones de intervención siguen siendo muy limitadas. Agrawal: “Los casos particulares de la enfermedad de Ménière, del VPPB y de la neuritis vestibular deberían diagnosticarse y tratarse. Sabemos que en el caso de migrañas vestibulares, un enfoque nutricional puede ayudar. Actualmente, las acciones posibles contra la pérdida vestibular vinculada a la edad se resumen principalmente en la terapia vestibular. Aún estamos estudiando y desarrollando nuevos tratamientos potenciales. El primer paso en esta dirección es caracterizar de manera precisa el déficit y los impactos vinculados al mismo, teniendo en cuenta otros déficits a la vez”.Mientras que los tratamientos entran apenas en su fase de exploración, los conocimientos en materia de prevención ya están disponibles. Agrawal: “La pérdida vestibular está claramente ligada a la salud general y seguramente existen factores de nutrición. Aparte de esto, el ejercicio resulta probablemente beneficioso. Un artículo publicado en el New England Journal of Medicine sobre un ensayo aleatorio controlado describe los efectos preventivos beneficiosos del tai-chi. Los participantes que practicaban tai-chi presentaban un riesgo de caída claramente menor».
Sensibilización
Agrawal se muestra satisfecha de que la Academic Research Conference eligiese la pérdida vestibular como tema principal para su edición 2015. “Se trata de un problema que requiere una sensibilización del público. La publicidad generada por la ARC y Audiology NOW! es una gran ayuda a este respecto. También existe una necesidad urgente de colaboración, tanto en el ámbito de la neuro-otología como a nivel multidisciplinar en el seno de una misma clínica. Este ámbito emergente no dispone aún de directrices claras, pero estamos llegando a una fase en que estas son necesarias para poder avanzar. Espero que la plataforma ofrecida a este respecto a San Antonio contribuirá al desarrollo de las mismas.
El problema del equilibrio: un problema multifactorial
El equilibrio en el caminar o la estabilidad en pie dependen de numerosas funciones corporales. El sistema de equilibrio del oído interno es solo uno de los numerosos sistemas sensoriales que contribuyen a la estabilidad. Por ejemplo, también hay los captadores de posición y movimiento de pies y piernas, llamados propioceptores. La vista desempeña también un papel importante – fácilmente constatable, por otro lado, al cerrar los ojos en una posición inestable. Las patologías que afectan a estos tres sistemas sensoriales suman en un efecto “bola de nieve” y tienen a su vez un impacto en el equilibrio y la estabilidad. Pero los sistemas sensoriales no son los únicos factores, el estado de los músculos y articulaciones es otro. La artritis reumatoide y las enfermedades musculares, por ejemplo, pueden obstaculizar la estabilidad. Estos múltiples factores hacen que resulte difícil tener una visión global. Si la vista se ve alterada a causa de una retinopatía diabética, de una degeneración macular, de una catarata o de un glaucome, la estabilidad se verá afectada. Del mismo modo, la neuropatía diabética periférica tiene un impacto negativo en los propioceptores. Además, hay degeneración vestibular vinculada con patologías específicas o también con la decadencia vinculada a la edad, que es universal. Para complicar aún más la situación, los problemas vinculados a la degeneración vestibular, como los vértigos y los aturdimientos, también tienen un sistema igualmente complejo de desórdenes y patologías subyacentes potenciales.
