«Acúfenos: lo que se debe y lo que no se debe hacer» 

Teresa Heitzmann, del Departamento ORL de la Clínica Universidad de Navarra (Madrid), ha introducido el tema de este curso en el congreso SEORL 2020 con la relevante conclusión del experimento de Heller y Bergman, en 1953, cuando personas normoyentes que permanecieron en una cámara anecoica -la insonorización perfecta, el silencio absoluto- relataron que al cabo de un tiempo oían sonidos, lo que demuestra por cierto paralelismo que el acúfeno es un síntoma muy frecuente que todos podemos experimentar si estamos en silencio.

También ha recordado que el profesor Jastreboff definió que la molestia es debida a la alteración en el procesamiento central de la señal del acúfeno, que se produce una plasticidad neural patológica porque interactúa con estructuras que no son auditivas.

Como factores que influyen en su intensidad, la especialista de la Clínica Universidad de Navarra ha mencionado la novedad de la señal, experiencias asociadas a la señal, la concentración en otra tarea y el contraste de la percepción de la señal.

La TRT (Tinnitus Retrainning Therapy) no es aguantar, es ignorar el acúfeno, una habituación para que quede a nivel subcortical como fenómeno no relevante para el cerebro.

Diagnóstico y etiología

Patricia Pérez Carpena, del Servicio ORL del Hospital Universitario Clínico San Cecilio (Granada), se ha ocupado de la parte de diagnóstico, que incluye anamnesis (uni o bilateral, con inicio súbito o progresivo, si es constante o fluctuante, el ritmo persistente, pulsátil… las características somáticas y síntomas asociados, como la hiperacusia o hipoacusia, así como los antecedentes familiares por Menière, por ejemplo), exploración ORL completa (aparte de otoscopia, otras pruebas), examen audiológico (audiometría tonal liminar y también impedanciometría y otras), cuestionarios (THI para evaluar el grado de incapacidad, hasta puntuación de 36 con consejo terapéutico y con atención especializada a partir de 36, para evaluar ansiedad o depresión), pruebas de imagen (RMN -resonancia magnética- en acúfeno unilateral sin causa o HNS unilateral/asimétrica, entre otros casos) y pruebas analíticas (en laboratorio, parte del diagnóstico etiológico, con casos como hipertiroidismo o anemia, y basado en antecedentes personales).

Y antes de empezar, se realiza una búsqueda de causas potencialmente graves, por posibles síndromes asociados, que permiten ofrecer diferentes terapias.

Cómo tratarlo

En cuanto a los tratamientos posibles, Juan Manuel Espinosa, del Servicio ORL del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada), se refirió en primer lugar al consejo terapéutico, que debe ser directivo, reactivo e individualizado para cada persona. Y evitar frases habituales como «no tiene cura» o «tiene que habituarse a vivir con él».

En cambio, se trata de explicar qué son y cómo se producen, evitar mitos y concepciones erróneas, aclarar que no perderá la audición por el acúfeno, y se pueden plantear medidas higiénico-dietéticas, controlar la dieta y evitar tabaco, alcohol, café y alimentos con glutamatos (quesos curados, tomates muy maduros, champiñones..) aspartamo, aunque no hay pruebas sólidas de su eficacia, tampoco con los suplementos nutricionales.

Acerca de los fármacos, como anestésicos, anticonvulsionantes o antidepresivos (solo para los que la sufran), tampoco están claros sus beneficios, harían falta más ensayos, además de que tienen potenciales efectos adversos.

En las terapias sonoras, hay un amplio abanico de técnicas para un enriquecimiento sonoro que reduzca la hiperactividad en el sistema nervioso central y de este modo contrarrestar los cambios maladaptativos a la percepción del acúfeno, así como eliminar el contraste entre el ruido exterior y el propio acúfeno. Como norma general, hay que evitar el silencio y mantener al afectado en un entorno con sonidos agradables.

El concepto de enmascaramiento total, sobrepasando al acúfeno, es más que discutible, en cambio, resulta más aconsejable el enmascaramiento parcial, justo por debajo del acúfeno, y se pueden emplear diversos dispositivos con distintos tipos de sonido, algunos utilizan una muesca (eliminan ciertas frecuencias), otros usan tonos fractales y en el caso del sistema Neuromonics, se trata de sonidos musicales espectralmente modificados y adaptados al paciente. Aunque todavía los estudios sobre su eficacia son de calidad baja. Espinosa ha señalado que su grupo de trabajo está investigando en las terapias cognitivo-conductuales.

En cuanto a la adaptación de audífonos, aunque la evidencia también es limitada con acúfeno, se recomienda valorarla en casos de tinnitus con hipoacusia, ya que la ganancia en el sistema central está relacionada con este problema, además de que esta tecnología ayuda en los problemas de comunicación del individuo y los cognitivos.

Sobre los posibles beneficios del implante coclear, este especialista ha asegurado que no se dispone de datos, aunque, en general, los acúfenos mejoran tal vez por un efecto neuromodulador por estimulación eléctrica directa. En su opinión, debería considerarse esta opción en los casos en que la hipoacusia se encuentra en el límite de la indicación para ser candidato a implante.

Las técnicas de neuroestimulación (estimulación eléctrica transcraneal, del nervio vago transcutánea y magnética transcraneal repetitiva) no están recomendadas al carecer de eficacia demostrada o tener una evidencia insuficiente o desconocer su seguridad a largo plazo, igual que las técnicas invasivas, en fase de experimentación.

Tampoco existe evidencia suficiente con la neuromodulación de reinicio acústico coordinado, si bien parece una técnica segura. Utiliza una secuencia aleatoria de cuatro tonos con cambio de fase. El tratamiento con láser de baja potencia (LLLT) cuenta con pocos ensayos y se ha demostrado que no tenía más efecto que un placebo. Otras terapias, como la acupuntura, electroacupuntura, hipnosis, oxígeno hiperbárico u ozonoterapia, tampoco disponen de evidencias o resultan insuficientes.

La Terapia de reentrenamiento del acúfeno (TRT, por sus siglas en inglés), propuesta por el profesor Jastreboff, busca eliminar el impacto en la calidad de vida mediante la habituación, atendiendo a los modelos psicológicos de condicionamiento y no tanto eliminar el tinnitus en sí.

Combina el consejo terapéutico y la terapia sonora con generador, más la adaptación de audífonos, según el tipo de paciente y si sufre también hipoacusia.
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es el tratamiento con una evidencia más robusta, eficaz en reducir el impacto del acúfeno en la calidad de vida, aunque no se dispone de evidencia más allá de tres meses y tiene difícil encaje en el sistema nacional de Salud. En la TCC de tercera generación, hay una terapia de aceptación y de compromiso, así como mindfulness. Hay que modificar conductas disfuncionales y pensamientos y creencias erróneas. La TCC puede mejorar una depresión, pero no está demostrado que lo haga con la ansiedad.

Finalmente, Heitzmann se ha centrado en definir qué se puede hacer en la consulta, empezando por dar información al paciente, porque saber lo que tiene le ayuda a afrontarlo, regirse por el principio de no maleficiencia (primero de todo, no hacer daño con esa información, porque a veces, eso ocurre) y ser veraz, breve (que se entienda) y que le ayude.

El punto de partida es el diagnóstico, descartando en la mayoría de los casos un problema retrococlear. Y ser consciente de que el paciente piensa en negativo a priori: que el problema irá a más, que va a durar siempre, que no tiene tratamiento y que lo va a dejar sordo.

En cambio, ¿qué sabemos del acúfeno?

Que es un síntoma frecuente e irrelevante (experimento de Heller y Bergman), no grave ni importante, no va a ir a más (puede notarlo más, pero se puede explicar porqué, se debe a estrés, preocupación por otros problemas, por dormir mal…), ni va a durar siempre y lo lógico es que se vaya.
Tiene importancia saber lo que él piensa, su estrés/ansiedad y la alteración del sueño, que hay que tratar (enviarle al especialista, si hace falta). También, evitar siempre el silencio mediante enriquecimiento sonoro del ambiente (música, radio…), y aconsejar audífonos si tiene hipoacusia estable, ya que en ningún caso aumentan el acúfeno, otro error común.