Primeras jornadas pediátricas AEDA-SEORL: dificultades añadidas con los niños

Eulalia Juan, logopeda y master en Audiología, del Hospital San Llátzer (Mallorca), ha ofrecido un taller sobre “el poder de la palabra en el desarrollo: interacción padres-bebés” poniendo el acento en la importancia de «la cantidad y diversidad» de conversación que den los padres a su hijo hipoacúsico, ya que influye de forma determinante en su aprendizaje del lenguaje, por la estimulación y el desarrollo de su memoria. Y ha aportado datos elocuentes de la importancia de estos procesos de interactividad en el entorno infantil: «El desarrollo del lenguaje oral y auditivo requiere 20.000 horas de trabajo auditivo, lo que significa 20.000 horas de experiencias interactivas con tecnología durante los primeros cinco años de vida», precisó esta especialista, además de señalar que en ese primer lustro hay 17.155 horas de escucha totales, en el tiempo de vigilia, cuando está despierto, descontando las horas de sueño.
Por su parte, Adoración Juárez, logopeda y directora del Centro Tres Olivos (Madrid), especializado en la educación con niños que sufren pérdida auditiva desde hace décadas, distinguió entre el trastorno (específico) del lenguaje y el trastorno del aprendizaje. Así, en el primero «las dimensiones cuantitativas no son criterios apropiados en los tres o cuatro primeros años, porque una discapacidad auditiva suele provocar desfases», por lo que, en consecuencia, «son los criterios cualitativos los que resultan eficaces, esencialmente a nivel fonológico (ejemplo de apraxia del habla) y a nivel morfo-sintáctico (si se dispone de audición funcional)», algo que suele pasar en niños implantados o con pérdida auditiva media.

En cambio, el trastorno del aprendizaje resulta más difícil de detectar precozmente «porque los criterios tempranos (déficit atencional, déficit en funciones ejecutivas, por ejemplo), pueden verse afectados también por una discapacidad auditiva en edades tempranas». Además, este problema surge de trastornos más específicos, igual que en niños oyentes, requieren haber iniciado aprendizajes escolares, por lo que el origen puede deberse a dislexia, discalculia.

Juárez concluyó que en la mayoría de casos con pérdida auditiva y un trastorno asociado, resulta «necesario seguir ofreciendo ayudas y refuerzo de la identidad tanto respecto a la ‘normalidad’ oyente’ como a la referencia a la otra discapacidad» que, en muchos casos de implante precoz, se vuelve «predominante». Hay ejemplos de parálisis cerebral, TEA (Trastornos del Espectro Autista) y ceguera que requieren programas específicos.

En la mesa redonda posterior titulada «¿Qué hacer cuando el desarrollo del lenguaje y la comunicación no es el adecuado a las expectativas iniciales?» y moderada por la logopeda y audióloga Isabel Olleta -una de las coordinadoras de las jornadas- Adoración Juárez recomendó también no obsesionase con el trabajo hasta los tres años de edad, aunque resulte determinante para el niño, entre otras razones porque culpabiliza más a los padres. Uno de los objetivos precisamente debe ser «devolverles su competencia en ese proceso de desarrollo», para lo que hay que convencerles de su capacidad, dotarles de los medios, así como la motivación y el placer, «base de los aprendizajes iniciales», no el «esfuerzo consciente».

Y Juárez también señaló que el uso del sistema Roger (Phonak) en las aulas resulta de gran utilidad para garantizar la transmisión de la palabra del profesor a los alumnos implantados o usuarios de audífonos, así como la FM, pero también apuntó con humor que hay problemas para que la Administración financie equipos actuales y no antiguos.
Al respecto, Carlos Calvo, especialista en orientación familiar del PIP (Programa Infantil Phonak), aconsejó que el uso de la FM u otros apoyos no se emplee para todo el día, para que el niño no dependa de esa tecnología en exceso.

El nivel de lenguaje no es un «síntoma» para evaluar la adaptación

Franz Zenker, psicólogo y audiólogo especialista en Audición y Lenguaje, ha recomendado no evaluar la adaptación de los audífonos según el nivel de lenguaje del niño, porque en realidad ese parámetro es el «producto» final, el resultado y no el síntoma. También comparó con Estados Unidos, donde disponen de ocho listas de palabras para evaluar la comprensión del habla, y puso el foco en el procesamiento auditivo y su posible déficit como factor influyente, en concreto, en problemas fonológicos debido a un procesamiento temporal auditivo que falla.

En general, esa capacidad es un importante indicador de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC) Auditivo y, junto con otros procesos cognitivos «de orden superior», son necesarios para una adecuada adquisición del lenguaje. Un alteración del procesamiento auditivo puede ser el único indicador de la presencia de trastornos del neurodesarrollo y un diagnóstico precoz facilita la intervención temprana, según Zenker.
Acerca de la relación entre deterioro cognitivo y audición, pero en la vejez, la logopeda y audióloga Isabel Olleta aludió a un estudio que apunta a la «hipótesis de la causa común», según la cual «se atribuye una patología neurodegenerativa común y sugiere que este deterioro es debido a la edad biológica, que afecta a la función global».

El ruido como elemento perturbador

Dos conferenciantes de la segunda jornada en Pamplona se ocuparon del ruido y sus efectos en el rendimiento de las adaptaciones con tecnologías para la audición. Carlos Benitez, PHD Assistant Professor en la Universidad de Wisconsin-Madison de Estados Unidos, ha apuntado, por ejemplo, que en entornos ruidosos, se ha constatado que los padres hablan menos y no se sabe la razón, tal vez por estrés, lo que influye también en los progresos de sus hijos hipoacúsicos.

También ha indicado que el Sistema de Micrófono Remoto (SMR) aumenta el número de palabras a las que tienen acceso los niños y, en consecuencia, beneficia su rehabilitación auditiva, por lo que «siempre» resulta recomendable. Ya en niños normoyentes, los entornos de aprendizaje ruidosos ocasionan peores habilidades cognitivas relacionadas con el procesamiento del lenguaje, con la percepción del habla, para la lectoescritura y el aprendizaje de palabras, además de causar dificultades en el desarrollo de áreas cerebrales relacionadas con procesamiento del lenguaje.

Benítez mostró resultados de investigaciones de la Clínica Universidad de Navarra acerca de cómo mejora la percepción de la palabra con ruido intenso desde que no hay ayudas auditivas hasta que se utilizan, con un balance claro de progresión positiva -hasta un 69% de inteligiblidad– en mayor o menor grado según la gravedad de la hipoacusia (leve, moderada, severa o profunda).

Centrado también en la audición cuando hay ruido como «un desafío mayor en la etapa infantil», el audiólogo protésico Oriol González, de los centros auditivos OirT, recordó que «los niños bebés tienen que oír la palabra el máximo tiempo posible desde la infancia» y apuntó como datos que a los 14 meses de edad ya entienden alrededor de 400 palabras y usan unas 20 distintas, cifra esta última que pasa a 300 a los 30 meses y al millar cuando el niño tiene cuatro años.

Estimulación y ayudas técnicas

«La pérdida auditiva de por sí dificulta ese aprendizaje y hay que estimular lo antes posible», con ese problema añadido de si el entorno es ruidoso, por lo que se impone «una adaptación precoz, con las mejores prestaciones posibles y con la mayor garantía de eliminación de ruido, aunque no en el 100% del tiempo para favorecer el desarrollo de la localización«, resaltó González.
Para alcanzar estas metas, el profesional del grupo de gabinetes andaluces coincidió con Carlos Benítez en el papel esencial que cumplen los micrófonos remotos en las aulas, «imprescindibles en la mayoría de los casos», máxime cuando el niño con pérdida auditiva necesita una relación señal-ruido «más ventajosa» que el normoyente, 20 decibelios o más frente a +6 dB, respectivamente. También tienen utilidad los bucles magnéticos y la FM (ayudas técnicas), además de las prestaciones de las generaciones actuales de audífonos, que disponen de reductores de ruido, enfatizadores del habla y proporcionan direccionalidad de sus micrófonos o sistemas de detección de fuentes sonoras, así como facilitan la comunicación entre audífonos para la binauralidad.

Aun así, hay una serie de factores a tener en cuenta en las adaptaciones de estos dispositivos, como la edad y el entorno sonoro en que vive el niño, que condicionan tanto el tipo de amplificación como las ayudas técnicas que se le proporcionan al niño y su uso; y el tipo de audífono, determinado por la pérdida auditiva que tenga y el nivel de prestaciones que «pueda/quiera» la familia.

Como indicadores de las dificultades a las que se enfrentan estos usuarios primerizos de los audífonos, González aportó algunos datos: todos los niños (hipoacúsicos o no) participan en actividades de escucha durante aproximadamente el 75% de su jornada escolar, y en concreto, para el habla, escuchan con «ruido competitivo» durante un periodo que puede alcanzar el 80% del día en clase.

Y citando a investigadores: «Cuando estamos inmersos en un entorno ruidoso, las neuronas del oído interno deben trabajar más porque se expanden demasiado» (Kennet S. Henry, de la Universidad de Purdue, en Estados Unidos); «los bebés y niños (entre uno y seis años) con y sin pérdida auditiva no se orientan con respecto a la fuente sonora en aproximadamente el 40% del tiempo» (Ching et al. 2009); y «los bebés y los niños escuchan el 50% en situaciones de ruido cuando están en casa y el 80% cuando están fuera de ella» (Barker y Newman, 2004).

Binauralidad con pruebas en entornos reales

Alicia Huarte, médico y audióloga de la Clínica Universidad de Navarra, ha disertado acerca de los beneficios de la binauralidad para la inteligibilidad del habla, con diferentes estrategias, como la bimodalidad con implante o incluso dos implantes (combinados con audífonos). Para conseguir ese efecto primordial, ha advertido de que exige la realización de pruebas con cada uno de los oídos por separado y conjuntamente, además de que la evaluación debe incluir algunas con ruido para «valorar el rendimiento de los dispositivos auditivos en situaciones acústicamente adversas». Y, sobre todo, interesan estos exámenes y tests «en ambientes reales, que ayudan a ajustar el rendimiento» de esta tecnología.

Acerca de la aportación de contar con ambos oídos, se refleja una mejoría del cociente señal/ruido y «si el cerebro tiene posibilidad de manejar dos señales (una de cada oído) puede suprimir parcialmente parte de la información sonora no deseada», según Huarte. Porque la «sumación binaural es un proceso neurológico, la capacidad de integrar centralmente el sonido recibido en cada oído para mejorar la percepción auditiva, cuando la fuente sonora de la palabra y el ruido son coincidentes en el espacio». Por eso, la audición bilateral mejora entre 2-3 dB la monolateral.

Audición, logopedia… y también neuropsicología, un abordaje global  

El «abordaje» de los casos infantiles de hipoacusia «no puede ser solo auditivo y logopédico», sino que debe tener un carácter «global» para crear «programas no solo basados en una correcta adquisición del lenguaje, sino basados en el desarrollo armónico de todas las áreas que van a incidir en su vida social, emocional y académica», ha definido Marisa Poch, neuropediatra del Hospital San Pedro de La Rioja.

No obstante, esta especialista no ocultó la «dificultad» para realizar estudios sobre problemas neuropsicológicos, porque «éticamente no se puede tener un grupo control», además de la complejidad en los instrumentos para valorar la cognición, y también al estar las pruebas estandarizadas para los alumnos oyentes y no para los que sufren hipoacusia. Aunque describió las pruebas, puntualizó que deben realizarla especialistas en la materia.

Poch precisó que la hipoacusia neurosensorial prelocutiva sin patología asociada causa «cambios significativos, no patológicos, en el desarrollo aprendizaje», en el desarrollo neuromotor, la motricidad, el análisis temporal de la información, la integración visuoespacial, y las funciones ejecutivas (impulsividad, memoria a corto plazo, atención, capacidad lectora), entre otras. De ahí que la detección precoz y la atención temprana puedan ayudar a aprovechar la plasticidad cerebral de los primeros años de vida.

Hipofunción vestibular, «común» en la hipoacusia neurosensorial

La denominada hipofunción vestibular y del equilibrio es «común» en la hipoacusia neurosensorial, afecta al desarrollo y «puede jugar su papel en niños candidatos a implante coclear», aunque se puede detectar mediante un «correcto» screening, de acuerdo con la exposición del ORL Ángel Batuecas. En un esquema sobre el proceso de aprendizaje, el sistema vestibular se sitúa justo después del sistema nervioso central, en la base que luego determina el desarrollo, la percepción, las capacidades cognitivas y el intelecto, según los investigadores Williams y Shellenbeger, citados por este conferenciante de la Universidad de Salamanca y un centro hospitalario de la misma ciudad, durante el encuentro de Pamplona.

Detección y diagnóstico precoces, interacción familiar y talleres 

Estas primeras jornadas coordinadas por el comité científico formado por las logopedas y audiólogas Isabel Olleta y Pilar San Martín, y el ORL Faustino Núñez, tendrán continuidad después de un estreno en el que han ofrecido el aliciente de proporcionar 0,5 Créditos de Formación Continua (CFC) a los asistentes y han contribuido a una puesta en común de conocimientos de especialistas de toda España.

Con talleres como el del «protocolo de trabajo para la detección de la hipoacusia en pediatría» (Diatec) o el del «abordaje audiológico y logopédico en la adaptación protésica temprana» (Aural Widex), y también con mesas redondas sobre la detección y diagnóstico o el tratamiento audioprotésico, este encuentro ha concitado el interés de varios centenares de profesionales.